RELIS: Prevensjon og bruk av lamotrigin

RELIS .-· ........................................ . ' ·1 Nord-Norge Tlf. 77 64 58 90 Midt-Norge Tlf. 73 55 01 60 Øst Tlf. 23 01 64 11 Vest Tlf. 55 97 53 60 Sør Tlf. 23 07 53 80 www.re:ill!::>.no Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig lege.middelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og besvarer spørsmål fro helsepersonell om legemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kon være av interesse for Utpostens lesere. Prevensjon og bruk av lamotrigin Spørsmål til REL/5 En kvinne i trettiårene bruker levenorgestrel/eti.nyløstradiol (Loette) som prevensjon. Hun har ny.lig startet med lamotrigin (Lamictal) for behandling av bipolar lidelse med god effekt. Imidlertid har hun opplevd menstruasjonsforstyrrelser etter oppstart med lamotri.gin, med forskyvning av in.tervallet mellom menstrua.sjonene, og er derfor usikker på om effekten av p-pillene er god nok. Lege spør om rene gesta.genpreparater som mini.pille, p-sprøyte eller spiral vil være et bedre alternativ i dette tilfellet. Vil man trenge dosereduksjon av lamotrigin og eventuelt monitorering av plasmakonsentrasjonen ved seponering av p-pillen kvinnen har brukt hittil? Lamotrigin og påvirkning av antikonsepsjon Det har vært diskutert om lamotrigin kan på.virke effekten av p-piller (I, 2). Dette er ba.sert på en studie med 16 friske kvinner hvor det ble sett en svak reduksjon i plasmakon.sentrasjonen av levonorgestrel samt AUC, mens konsentrasjonen av etinyløstradiol var uforandret. Det ble også observert en økning i FSH og LH, men det var ingen økning i pro.gesteronnivået, noe som tyder på at eggløs.ning ikke forekom. En britisk veileder fra 201 r sier at på tross av disse funnene er det ikke antatt at antikonsepsjonseffekten av kombinerte hormonpreparater påvirkes av lamotrigin (1). Om lamotrigin påvirker effekten til rene gestagenpreparater er i liten grad undersøkt. Det anbefales i en kilde at dersom man er usik.ker på hvorvidt nivået av hormonelle preven.sjonsmidler reduseres av lamotrigin bør man følge anbefalingene for enzyminduserte lege.midler. Dette innebærer førstevalg av medrok.syprogesteron eller noretisteron til injeksjon eller levonorgestrel spiral, som man tror i min.dre grad påvirkes av enzyminduserende lege.midler enn p-piller og implantater (3). Østrogen og gestageners effekt på lamotrigin Østrogen reduserer serumkonsentrasjonen av lamotrigin og økning i epileptiske anfall har vært rapportert (4). Lamotriginkonsentrasjo.nen kan øke i det p-pillefrie intervallet, og potensielt gi bivirkninger (I). Verdens helse.organisasjon (WHO) med flere anser at østro.genholdig prevensjon vanligvis ikke bør be.nyttes samtidig med lamotrigin (4, 5). Dette er mest sannsynlig basert på lamotrigins hoved.indikasjon, epilepsi. Det er i liten grad undersøkt om gestage.ner påvirker plasmakonsentrasjon av lamo.trigin, men britiske retningslinjer for bruk av antikonsepsjon, konkluderer med at rene ge.stagenpreparater kan forskrives uten restrik.sjoner til pasienter som bruker lamotrigin (4). I en liten studie med ti deltagere som fikk de.sogestrel (Cerazette) i tillegg til lamotrigin ble det funnet at lamotriginnivået økte med 20. 100 prosent hos syv av deltagerne. Studien er imidlertid kun publisert som abstract på amerikanske epilepsiforeningens møte i 2004 (3). En kilde anbefaler økt monitorering av lamotrigin serumnivåer ved oppstart og sepo.nering av desogestrel. Seponering av p-piller Bivirkninger av lamotrigin har vært rappor.tert etter seponering av p-piller, noe som anty.der at økningen i serumkonsentrasjon kan være klinisk relevant (I). Ved seponering vil det i de fleste tilfeller være nødvendig å redu.sere vedlikeholdsdosen av lamotrigin med opptil 50 prosent. I preparatomtalen blir det anbefalt gradvis å redusere daglig dose med 50-1 oo mg hver uke (med hastighet som ikke overstiger 25 prosent av total daglig dose per uke) over en periode på tre uker, med mindre klinisk respons indikerer annerledes. Måling av lamotriginkonsentrasjoner i serum før og etter seponering av hormonell prevensj -°" kan vurderes som bekreftelse på at utgang 1' konsentrasjonen av lamotrigin opprettholdes. Hos kvinner som ønsker å avslutte bruk av hormonell prevensjon som inkluderer en uke av ikke-aktiv behandling ( «pillefri» uke) bør monitorering av lamotriginnivå i serum gjø.res i løpet av uke tre av den aktive behandlin.gen, dvs. på dag 15-21 av pillesyklus. Prøver for utredning av lamotriginnivå etter endelig seponering av p-pille bør ikke tas i løpet av den første uken etter seponering (6). Konklusjon Det er ikke grunn til å forvente redusert ef.fekt av kombinasjons p-piller ved bruk av la.motrigin, men få studier har undersøkt dette. Hvis pasienten ønsker annen og potensielt sikrere prevensjon kan p-sprøyte eller hor.monspiral være gode alternativer. Dosere.duksjon av lamotrigin bør i så fall vurderes og plasmakonsentrasjonen monitoreres. UTPOSTEN 4 • 2011 LÆRERIKE denne spalten trykkes kasuistikker som har gjort spesielt inntrykk og som bidragsyterne har opplevd som spesielt lærerike. Har vi selv lært noe i slike situasjoner, vil det som oftest også være av interesse for andre. Og vi vil gjerne ha en kommentar om hvilke tanker du har gjort deg rundt denne opplevelsen. Bidrag sendes Ann-Kristin Stokke (red.) annkristin_stokke@hotmail.com. Kast dere frampå, folkens! Hodepine med besvær Jeg liker å være snill og hyggelig. Av og til har jeg derfor tatt avgjørelser på litt tynt grunn.lag. Litt uggen følelse i magen har forekom.met, men jeg vil jo ikke være vanskelig. Slike erfari_nger vil jeg tro mange av kolle. er har gjort seg når naboen, tanten eller en d venn kontakter deg for hjelp med et råd eller kanskje en resept. Du er kanskje på ferie, eller har tatt et glass vin lørdag kveld når forespørselen kommer. Muligheter for vurdering og undersøkelser er marginale, og ofte uønsket av den som hen.vender seg. Jeg har ved et par anledninger brent meg på dette; en beskrevet konjunktivitt var en hissig keratitt, og en tennisalbue faktisk var lungekreft. Heldigvis ble disse oppdaget ri.melig kjapt, men ikke av meg. Jeg hadde jo bare kontakt med mine venner på telefon ... Så hva gjør man så når det etter slike erfa.ringer ringer en ny bekjent og vil ha kloram.fenikol for sine øyeplager? Jo: Jeg vil se pasi.enten! Jeg har definitivt blitt mer vrien å ha med å gjøre, og unngår lettvinte løsninger. Denne pasienten -en ung mann på ca 25 år -måtte komme hjem til meg. Han kunne '1,ke helt skjønne dette. Han hadde i sju år att periodevise plager med et rødt øye som han opplevde som plagsomt. Plagene kunne vare i Aere uker i strekk, med vekslende in.tensitet. Han ønsket seg kloramfenikol øye.dråper fordi han hadde fått dette av sin faste lege de siste sju årene når plagene dukket opp. Hans fastlege var ikke tilgjengelig og han kontaktet derfor meg, som en god venn. REFERANSER I. Faculty of sexual and reprocluctive healthcare. Drug interactions with hormonal contraception. Januar 2011. http://www.ffprhc.org.uk/admin/uploads/CE.UG uidanceDrugl nteractionsHorrnonal .pd f 2. Baxter K, editor. Stockleys Drug l nteractions. Combined hormonal contraceptives + lamotrigin. http//www.medicinescompletc.com/ (Oppdatert 20. juli 2010). 3. Baxter K, editor. Stockleys Drug lnteractions. Pro.gestogen-only contraceptives + Lamotrigin. http:// Jeg ga nok et inntrykk av å være litt van.skelig som ikke kunne hjelpe ham med bare å ringe inn en resept, men min erfaring med en hissig keratitt fra tidligere var grunn nok til min tilbakeholdenhet. Pasienten kom, og for å få godt nok lys, gikk vi inn på badet for å se på øyet hans. Det var injisert konjunktiva på høyre øye, og in.gen tegn til puss. Ved forespørsel var han i grunnen egentlig ikke sikker på om kloram.fenikol hjalp ham noe særlig når han fikk sitt røde øye. Jeg undret meg litt over hva dette kunne være sammen med pasienten og begynte å sjekke om det fantes andre plager som duk.ket opp samtidig. Han fortalte da at han samtidig med rødt øye hadde observert at han ofte ble tett i sam.me sides nesebor, ofte med neseblødning. Han kunne også fortelle at han nok hadde en del smerter bak øyet og i øyet, samt i kinn og kjeve. Dette hadde han aldri fortalt sin fast.lege. Da jeg ba ham gradere smertene han hadde når øyet var rødt, i en skala fra o-roe, så sa han 11. Som hodepineinteressert lege, fikk jeg nå blod på tann: Hvordan var smerten, når kom den, hvor lenge varte den? Han svarte at smertene var mest intense på natt, og kunne vare fra 15-20 minutter og opp til noen timer. Dette stod på en periode over noen uker til et par måneder et par ganger i året. Han kunne ha mange anfall i døgnet, og kun.ne være helt utslått av smertene. Han hadde altså aldri tenkt på å fortelle dette til noen lege, men hadde vært hos optiker for å få målt www.rnedicinescomplete.com/ (Oppdatert 21. juli 2010). 4. Faculty of sexual and reproductive healthcare, cli.nical effectiveness unit. Anticpileptic drugs and contraception. (januar 2010) http://www.ffprhc.org. uk/admin/uploads/CEUStatementADC0I I0.pdf 5. Department of rcproductive health, World health organization. Medical eligibility criteria for contra.ceptivc use, 4th edition, 2010. http://whqlibdoc.who. int/publications/20 I 0/978924 I 563888_eng.pdf øyetrykket som var helt normalt. Han hadde også prøvd å behandle seg med paracet, men dette hadde ikke hatt noen sikker effekt. Hva tenkte jeg? Dette må jo primært være en hodepine. Den er meget intens. Den kom.mer periodevis et par runder i året og er .erst på natten. Varighet 15-20 min til to til tre timer. Nesetetthet og øyesymptomene må jo være sekundært til dette, og det var forunder.lig at pasienten søkte meg for det som var minst problematisk, nemlig det røde øyet. Jeg slo opp i diagnosekriteriene og fant at pasientens hodepine godt kunne passe med en Clusterhodepine/Hortons hodepine. Jeg tilbød ham time på mitt kontor i løpet av neste dag og jeg fant normal somatisk og nevrologisk status. Diagnosen Clusterhodepine/Hortons hode.pine var sikker. Han fikk prøve Imigran injeksjon og had.de kjempegod effekt allerede etter få minut.ter. Han ble satt på forebyggende medisin: Verapamil med god effekt på 360 mg/d. Han fikk 60 mg prednisolon i ti dager. Han ble også henvist til en raskt konsultasjon hos nevrolog for å få tilgang til Orapparat fra hjelpemiddelsentralen til bruk under anfall. Nevrolog bekreftet diagnosen. Pasienten har senere hatt god kontroll med sin hodepine og sitt røde øye og er lite plaget. Dette var moro for meg, og jeg har fått en takknemlig venn. Bente Bjørnhaug Pettersen 6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) La.mictal. httpi/www.legemiddelverket.no/legemiddel.sok (Sist endret: 19. januar 2011 ). Jeanette Schultz Johansen Rådgiver, cand. pharm. ranja Holager, Seniorrådgiver, cand. pharm. REL/5 Sør-Øst, Oslo universitetssykehus UTPOSTEN 4 • 2011